Ангина

Этиология и патогенез: что происходит в миндалинах

Острый тонзиллит, в быту именуемый ангиной, представляет собой инфекционно-воспалительное поражение лимфоидной ткани глоточного кольца, преимущественно нёбных миндалин. Ключевым этиологическим агентом, определяющим тактику лечения и риск осложнений, является бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, S. pyogenes). На его долю приходится около 15-30% случаев у взрослых и до 40% у детей. Остальные случаи имеют вирусную природу (аденовирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейна-Барр) или вызваны другими бактериями. Патогенез стрептококковой ангины связан не только с локальным воспалением, но и с выработкой специфических токсинов и ферментов, а также с риском иммуноопосредованных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит.

Критерии дифференциальной диагностики: отличить стрептококк от вируса

Клиническая картина при вирусных и бактериальных тонзиллитах может быть схожей, что создает риск необоснованного назначения антибиотиков. Для стратификации риска и принятия взвешенного решения используются стандартизированные клинические шкалы, наиболее распространенной из которых является шкала МакАйзека (McIsaac). Она оценивает наличие четырех критериев: температура выше 38°C, отсутствие кашля, увеличение и болезненность шейных лимфоузлов, налеты на миндалинах и их отек. Каждый критерий дает 1 балл. Однако даже при высоком балле клиническая диагностика недостаточно точна.

• Экспресс-тестирование на антигены БГСА – золотой стандарт в амбулаторной практике. Позволяет в течение 5-10 минут подтвердить или исключить стрептококковую этиологию с высокой специфичностью (95-99%). Положительный результат является прямым показанием к антибиотикотерапии.
• Бактериологический посев мазка с миндалин – более чувствительный метод, но требующий 24-48 часов для получения результата. Применяется при отрицательном экспресс-тесте, но сохраняющейся высокой клинической вероятности.
• Лабораторные маркеры воспаления – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина. Не являются строго специфичными для БГСА, но помогают оценить тяжесть системного воспалительного ответа.
• Картина фарингоскопии – для стрептококковой инфекции более характерны гнойные налеты, яркая гиперемия («пылающий зев»), петехии на мягком небе. Вирусные ангины чаще сопровождаются катаральными явлениями (насморк, конъюнктивит, кашель).
• Эпидемиологический анамнез – контакт с больным стрептококковой инфекцией, возраст пациента (пик заболеваемости БГСА-тонзиллитом – 5-15 лет).

Современные протоколы антибактериальной терапии: выбор, дозы, длительность

Целью назначения антибиотиков при подтвержденной БГСА-ангине является не только купирование симптомов и предотвращение гнойных осложнений (паратонзиллит, абсцесс), но и, в первую очередь, эрадикация возбудителя для профилактики отдаленных ревматологических и почечных последствий. Препаратом первого выбора, согласно всем международным и российским клиническим рекомендациям, остается феноксиметилпенициллин (пенициллин V). Его преимущества – узкий спектр, доказанная эффективность и низкая стоимость. Ключевая ошибка на практике – сокращение курса лечения при улучшении самочувствия.

Стандартный курс должен составлять 10 дней для пероральных пенициллинов. При непереносимости пенициллиновой группы используются макролиды (азитромицин, кларитромицин), однако важно учитывать растущий уровень резистентности БГСА к макролидам в некоторых регионах. Цефалоспорины первого-второго поколения (цефадроксил, цефуроксим) являются альтернативой и могут назначаться 5-дневным курсом. Применение амоксициллина/клавуланата или фторхинолонов при неосложненной стрептококковой ангине неоправданно и способствует развитию антибиотикорезистентности.

Симптоматическое и местное лечение: коррекция клинических проявлений

Антибактериальная терапия не отменяет необходимости облегчения симптомов, которые наиболее выражены в первые 2-3 дня болезни. Основу составляет системная противовоспалительная и анальгезирующая терапия. Препараты группы НПВП (ибупрофен, парацетамол) эффективно снижают температуру, уменьшают боль и отек. Полоскания горла антисептическими растворами (хлоргексидин, мирамистин) или солевыми растворами имеют вспомогательное значение, обеспечивая механическое очищение и увлажнение.

• Режим и гидратация – обязательный покой в лихорадочный период для снижения риска осложнений. Адекватное потребление теплой жидкости (1,5-2 л/сутки) предотвращает дегидратацию на фоне гипертермии и облегчает интоксикацию.
• Системные анальгетики – ибупрофен в дозе 200-400 мг для взрослых каждые 6-8 часов не только купирует боль, но и оказывает выраженное противовоспалительное действие, превосходящее парацетамол.
• Местные формы препаратов – спреи, растворы для полоскания, таблетки для рассасывания с местными анестетиками (лидокаин) и антисептиками. Их применение носит сугубо симптоматический характер и должно быть согласовано с системным лечением.
• Контроль температуры – жаропонижающие показаны при температуре выше 38,5°C или при плохой переносимости лихорадки. Бесконтрольный прием для «сбивания» субфебрилитета нецелесообразен и маскирует динамику заболевания.
• Диета – щадящая, нераздражающая пища (пюре, бульоны). Исключаются острые, грубые, чрезмерно горячие или холодные продукты, травмирующие воспаленную слизистую.

Критерии госпитализации и хирургическое лечение

Абсолютным показанием к госпитализации является развитие паратонзиллита или паратонзиллярного абсцесса – гнойного осложнения, при котором инфекция распространяется за пределы капсулы миндалины. Клинически это проявляется резкой односторонней болью, тризмом жевательной мускулатуры (невозможностью широко открыть рот), выбуханием одной миндалины, гнусавостью голоса. Лечение – экстренное хирургическое вскрытие и дренирование абсцесса на фоне парентеральной антибиотикотерапии. Другими показаниями к стационару служат тяжелый интоксикационный синдром, обезвоживание, подозрение на другие гнойные или системные осложнения (некротизирующий фасциит, синдром стрептококкового токсического шока).

Вопрос о плановой тонзиллэктомии рассматривается при хроническом тонзиллите с декомпенсацией. Согласно современным рекомендациям, основанием для операции являются не просто частые ангины, а документально подтвержденные случаи (≥7 эпизодов в год, ≥5 эпизодов в год в течение 2 лет или ≥3 эпизодов в год в течение 3 лет), сопровождающиеся определенными критериями (температура >38.5°C, шейный лимфаденит, положительный тест на БГСА, применение антибиотиков). Решение принимается коллегиально с учетом общего состояния пациента и функции миндалин.

Профилактика рецидивов и диспансерное наблюдение

После перенесенной БГСА-ангины, особенно у детей и подростков, необходимо диспансерное наблюдение для раннего выявления возможных осложнений. В течение 1-2 месяцев рекомендуется контролировать общие анализы мочи и крови, а также показатели острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ) для исключения постстрептококкового гломерулонефрита и ревматической лихорадки. Пациентам с рецидивирующими формами показано обследование у оториноларинголога для оценки состояния миндалин и выявления возможных очагов хронической инфекции. Важнейшим элементом профилактики является строгое соблюдение сроков и дозировок антибактериальной терапии при каждом эпизоде болезни, что минимизирует риск формирования резистентности и хронизации процесса.

Добавлено: 21.04.2026