Aptekamy.ru

Аптека-Ми
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

90. Катаральный отит у детей. Причины, клиника, лечение

90. Катаральный отит у детей. Причины, клиника, лечение.

Острый средний отит — острое воспаление среднего уха.

Этиология и патогенез. Основная роль в возникновении острого среднего отита принадлежит инфекции (стафилококк, резистентный к большинству антибиотиков, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк и др.).

Острый средний отит возникает при проникновении инфекции через слуховую трубу, при повреждении барабанной перепонки или гематогенным путем.

Острый средний отит является безусловным «лидером» по частоте встречаемости среди патологий органа слуха. Это заболевание чаще возникает на фоне ОРВИ (как его осложнение) у детей с ослабленным иммунитетом, недоношенных, а также – у малышей, находящихся на искусственном вскармливании и поэтому лишенных материнских антител (защитных белков крови), передаваемых с грудным молоком. В подавляющем большинстве случаев инфекция попадает в среднее ухо из воспаленной носоглотки по слуховой трубе. У детей раннего возраста (до 3 лет) слуховая труба широкая и короткая, что значительно облегчает путь микроба. К тому же малыши первого года жизни преимущественно находятся в горизонтальном положении, что затрудняет отток слизи наружу и способствует ее застою в носоглотке. У грудничков причиной отита может стать попадание смеси или грудного молока из носоглотки в среднее ухо.

Острый средний отит подразделяется на две формы : катаральную и гнойную.

Основным проявлением острого среднего катарального отита является боль в ухе. Ребенок раннего возраста не может сказать о ней или указать место, которое болит. Он пронзительно кричит, трется о подушку головой, иногда скрежещет зубами, не может уснуть. При одностороннем поражении малыш стремиться занять вынужденное положение, лежа на больном ухе, иногда тянется к нему рукой, отказывается от пищи, так как сосание и глотание усиливают болевые ощущения.

Установить сторону поражения можно, если аккуратно надавить на козелок – выступ, находящийся впереди слухового прохода. На стороне поражения будет возникать болевая реакция, ребенок заплачет и попытается отвернуться от раздражителя. Чтобы лучше оценить эту пробу, можно провести ее, когда ребенок спит.

Катаральный острый средний отит характеризуется кровенаполнением и увеличением сосудистой проницаемости, незначительным выпотеванием экссудата в полость среднего уха.

С увеличением количества экссудата повышается давление в барабанной полости, что приводит к раздражению многочисленных эфферентных волокон и сопровождается резкой болью. В воспалительный процесс всегда вовлекается барабанная перепонка. При хорошей проходимости слуховой трубы секрет изливается через нее в носоглотку. В этих случаях процесс может разрешиться быстро на катаральной стадии воспаления.

При плохой проходимости слуховой трубы, вследствие давления экссудата на барабанную перепонку, происходит ее перфорация, появляется гноетечение из уха.

Отоскопически картина различна в зависимости от формы, стадии и течения заболевания. Вначале определяется гиперемия, утолщение барабанной перепонки, опознавательные пункты ее сглажены, она выпячена в сторону наружного слухового прохода.

При катаральном остром среднем отите процесс может проте­кать без выраженной общей реакции организма, но чаще на­блюдаются явления интоксикации (повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, головная боль), снижение слуховой функции.

Острое воспаление среднего уха не ограничивается только воспалением слизистой оболочки барабанной полости.

В воспалительный процесс обычно в разной степени вовлекается слуховая труба, пещера и ячейки сосцевидного отростка.

При тяжелом течении острого среднего отита и задержке перфорации при наличии экссудата в среднем ухе, показан парацентез (разрез барабанной перепонки).

При сниженной реактивности организма, а также повышенной вирулентности микроорганизмов, недостаточно активной и патогенетически обоснованной терапии процесс может перейти в хронический средний отит.

С первых дней заболевания острым средним отитом лечение включает:

Комплекс лечебных мероприятий по лечению острым средним отитом включает:

• физические методы лечения.

До появления секрета из уха назначают закапывание в ухо болеутоляющих средств:

• 5-10% раствор карболглицерина,

• 3% раствор борного спирта.

При экссудативном остром среднем отите показаны:

• 10% раствор сульфомонометоксина, суспензии гидрокортизона,

• 30% раствор альбуцида,

Для улучшения вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы назначают ( не более чем на 5-7 дней) сосудосуживающие капли в нос:

• 3% раствор гидрохлорида эфедрина,

• 2% раствор протаргола,

В комплекс лечения, с целью дренирования среднего уха, включают катетеризацию слуховых труб с введением в барабанную полость гидрокортизона, противоотечных средств, преднизолона (6-8 на курс лечения).

При выраженной общей реакции организма назначают перорально:

При тяжелом течении заболевания (гриппозный отит) показана общая антибактериальная терапия (исключая антибиотики неомицинового ряда как ототоксичные).

Лечение среднего отита антибиотиками должно проводиться по показаниям, регулярно, в течение 5-7 дней в сочетании с нистатином, витаминами, десенсибилизирующими препаратами.

Вопрос о их применении должен решаться индивидуально.

По мнению многих исследователей антибиотикотерапия (независимо от методов введения) не является патогенетической терапией острого среднего отита, а лишь, способствует затяжному течению заболевания, появлению стертых форм клинического течения, аллергизации организма, дисбактериозу, возникновению нейросенсорной тугоухости.Воспалительный процесс в среднем ухе при этом не купируется, а принимает вялое течение. Оставшийся при этом экссудат в полости среднего уха организуется с развитием спаечного процесса, обусловливающего снижение слуха.

Физические методы лечения острого средного отита следует назначать дифференцированно в зависимости от стадии воспалительного процесса, индивидуального течения заболевания, чтобы воздействия их были адекватными происходящим (альтерация, инфильтрация, экссудация) процессам.

Лечение острого средного отита должно быть направлено на:

• уменьшение болевого синдрома и воспалительных явлений,

• профилактику развития трофических процессов,

Читать еще:  Тест на проверку слуха онлайн

• ускорение репаративных процессов,

• стимулирование адаптационных возможностей организма.

При гиперергическом течении воспаления в среднем ухе с высокой лихорадкой, менингеальными явлениями физические методы назначать не следует.

Хронический средний отит (ХСО)

Хронический средний отит — это воспаление среднего уха, длящееся более 6-ти месяцев.

Хронический средний отит (ХСО)

5.00 (Проголосовало: 1)

  • Принципы развития заболевания
  • Хронический экссудативный средний отит
  • Диагностика экссудативного среднего отита
  • Лечение эксудативного отита

Хронический средний отит — это воспаление среднего уха, которое длится больше шести месяцев. Исторически лечение ХСО и особенно гнойной его формы было одной из важных задач оториноларингологии. Это связано с тем, что при заболевании очень часто встречались серьёзные осложнения, а также происходила инвалидизация по слуху. До появления антибиотиков и разработки методов хирургического лечения, ситуация с ХСО носила характер эпидемии и была значимой социальной проблемой. В настоящее время ситуация значительно улучшилась, но по-прежнему актуальна.

Принципы развития заболевания

ХСО может развиваться уже в первые годы жизни и является следствием анатомических и функциональных особенностей ребёнка, а также недолеченного острого отита. У детей в возрасте до 2-2.5 года слуховая труба короткая, широкая и расположена практически горизонтально, что облегчает попадание инфицированного отделяемого из полости носа в среднее ухо. В возрасте 2-3 лет начинает встречаться гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды) и её воспаление. Аденоидные вегетации и аденоидит — одна из частых причин воспаления среднего уха у детей и дисфункции слуховой трубы. При наличии аденоидных вегетаций 2-3 степени появляется такой механизм, как глоточно-тубарный рефлюкс. Глоточно-тубарный рефлюкс — это заброс отделяемого из носоглотки в устье слуховой трубы, происходящий по следующему принципу: во время глотания мышцы мягкого нёба напрягаются и прижимают нёбную занавеску к задней стенке глотки. А в случае с большими аденоидными вегетациями во время глотка между ними и нёбной занавеской образуется щелевидное пространство, содержимое из которого «выдавливается», в том числе и в устье слуховой трубы. Соответственно, у детей очень часто бывают воспалительные заболевания полости носа, околоносовых пазух, аденоидит и в носоглотке скапливается слизь или слизисто-гнойный секрет, который при глоточно-тубарном рефлюксе может попасть в слуховую трубу и вызвать острый средний отит.

Ещё один фактор частых заболеваний верхних дыхательных путей — начало социальной жизни ребёнка — посещения детских дошкольных учреждений. Там происходит обмен микрофлорой, что приводит к частым респираторным заболеваниям. Все перечисленные факторы являются фоновыми, но непосредственная причина хронического среднего отита — это непролеченное или недолеченное воспаление среднего уха и сохраняющаяся дисфункция слуховой трубы.

У взрослых пациентов также может развиваться хронический средний отит, но уже по несколько другим сценариям. В основе часто лежит дисфункция слуховой трубы, связанная с хроническими заболеваниями, такими как хронический ринит, хронический синусит, искривление перегородки носа, наличием в носоглотке аденоидных вегетаций (встречаются и у взрослых), кисты Торнвальда, новообразований носоглотки.

Часто причиной хронического отита становится травма, сопровождающаяся разрывом барабанной перепонки. Например, высоким давлением или вследствие манипуляций в наружном слуховом проходе как пациентом, так и врачом. Важными факторами хронизации воспаления в среднем ухе считается наличие в полостях среднего уха множества карманов и складок, где может образовываться замкнутая среда, благоприятная для роста микроорганизмов. Ещё один момент — это формирование так называемых биоплёнок на слизистой среднего уха. Биоплёнка — одна из форм существования микроорганизмов, при которой они не свободно расположены на поверхности, а образуют колонию, с выделением во внеклеточную среду биополимеров-белков, создающих матрикс, гелеобразный субстрат. Из-за появления биоплёнок иммунной системе трудно распознавать и ликвидировать микроорганизмы, а также в матрикс очень плохо проникают антибиотики.

Хронический экссудативный средний отит

Хроническое негнойное воспаление среднего уха, при котором в его полостях образуется жидкость — экссудат. Заболевание начинается с нарушения вентиляционной функции слуховой трубы, в полостях среднего уха образуется вакуум, под действием которого выделяется серозный экссудат. Начало заболевания может протекать по типу острого катарального или серозного среднего отита. В среднем ухе сохраняется вялотекущее воспаление. В последующем, довольно медленно, если экссудат остаётся в среднем ухе, происходит трансформация слизистой оболочки барабанной полости, количество бокаловидных клеток увеличивается. Они продуцируют вязкую, густую слизь. В дальнейшем, уже с годами, экссудат, делаясь всё более вязким, переходит уже в твёрдое состояние, «цементируя» слуховые косточки, развивается адгезивный отит. Другим вариантом может быть процесс образования соединительной и костной ткани в барабанной полости, при вовлечении в воспаление надкостницы — тимпаносклероз.

Классификация Дмитриева Н.С.:

  1. Катаральная стадия (до 1 мес.).
  2. Секреторная (1-12 мес.).
  3. Мукозная (12-24 мес.).
  4. Фиброзная (более 24 мес.).

При 1-3 стадиях в барабанной полости присутствует экссудат различной степени вязкости, а при 4 стадии экссудата уже нет. При этом часто определяются участки ретракции (втяжения) барабанной перепонки.

Диагностика экссудативного среднего отита

Постановка диагноза не вызывает трудностей, но дети в возрасте до 5-6 лет могут не предъявлять никаких жалоб, хотя воспитатели или родители могут замечать снижение слуха, что часто списывается на невнимательность или нежелание слушаться. При одностороннем экссудативном среднем отите ребёнок может нормально слышать одним ухом и заподозрить проблему ещё сложнее.

Важным этапом диагностики служит тимпанометрия, которая практически во всех случаях может дать ответ, есть ли экссудат в среднем ухе, даже если он не видим глазом.

Лечение эксудативного отита

Важным этапом лечения является устранение ведущей причины. Наиболее часто у детей возникают аденоидные вегетации 2-3 степени. Наличие эксудативного отита является прямым показанием к аденотомии (удалении глоточной миндалины), если есть её выраженная гипертрофия. При отсутствии гипертрофии аденоидной ткани проводится консервативное лечение: лечение ринита или синусита при их наличии, промывание полости носа методом перемещения, продувание по Политцеру, катетеризация слуховой трубы, пневмомассаж барабанных перепонок, физиолечение. Из лекарственных препаратов могут назначаться антибактериальные препараты системно или в нос, противовоспалительные и антигистаминные препараты местно или системно, препараты, уменьшающие вязкость слизи (муколитики), носовой душ. При отсутствии эффекта от проводимого лечения показано хирургическое вмешательство — шунтирование барабанной перепонки или тимпаностомия. При данном вмешательстве в барабанной перепонке создаётся небольшое отверстие 2-3 мм в диаметре, через которое удаляется экссудат, потом туда устанавливают короткую металлическую или полимерную трубочку, через которую происходит вентиляция барабанной полости и введение в неё лекарств. Шунт может находиться в барабанной перепонке длительное время. Если во время операции шунтирования (особенно при неизвестной длительности течения заболевания) определяется очень вязкий экссудат, который нельзя удалить из тимпаностомы, то рекомендуется проведение тимпанотомии с ревизией барабанной полости. При этой операции проводится полуциркулярный разрез кожи наружного слухового прохода в костном отделе, его отслойка вместе с барабанной перепонкой, что позволяет хорошо осмотреть барабанную полость и очистить её от экссудата, после тимпанотомии часто оставляется шунт. При экссудативном среднем отите у взрослых, особенно плохо поддающимся консервативному лечению, важно исключить новообразование в носоглотке, которое может приводить к этому заболеванию. Часто причиной эксудативного отита у взрослых является хроническое воспаление слизистой полости носа или околоносовых пазух, а также искривление перегородки носа, и соответственно требуется лечение перечисленных заболеваний. При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения может потребоваться шунтирование барабанной полости или тимпанотомия.

Читать еще:  Как долго лечат отит у детей?

Адгезивный средний отит и тимпаносклероз являются морфологическим продолжением хронического воспаления в среднем ухе и возникают при несвоевременном или неправильно проведённом лечении, а также при отсутствии лечения. Их ещё называют фиброзирующими отитами, из-за того, что при этих заболеваниях происходит рост соединительной ткани. Лечение, как правило, хирургическое, представляющее собой тимпанотомию с ревизией барабанной полости, с удалением очагов тимпаносклероза или фиброзной ткани со слуховых косточек при адгезивном отите. Также возможно консервативное лечение: введение протеолитических ферментов при катетеризации слуховой трубы или методом электрофореза, пневмомассаж барабанных перепонок, продувание по Политцеру.

Отит. Симптомы. Диагностика. Лечение

Причина отита

Ограниченный наружный отит возникает в результате внедрения инфекции (чаще всего стафилококка) в волосяные фолликулы и сальные железы фиброзно-хрящевого отдела наружного слухового прохода, чему способствуют мелкие травмы при манипуляции в ухе спичками, шпильками и т.д. Фурункулы наружного слухового прохода чаще возникают у лиц, страдающих сахарным диабетом, подагрой, гиповитаминозом (А, С, группы В). Иногда процесс может распространиться на околоушную клетчатку.

Диффузный (разлитой) наружный отит развивается преимущественно при хроническом гнойном среднем отите вследствие внедрения в кожу и подкожную жировую клетчатку слухового прохода различных бактерий, а также грибов. Воспалительный процесс нередко распространяется и на барабанную перепонку.

Острый средний отит развивается в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую трубу в среднее ухо при остром или обострении хронического воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки (острый ринит, грипп и др.). Различают катаральную и гнойную формы заболевания. Расстройство вентиляционной функции слуховой трубы способствует венозному застою в слизистой оболочке барабанной полости и образованию транссудата. Серозное воспаление вызывается слабовирулентной инфекцией, проникающей из верхних дыхательных путей, на фоне ослабления защитных сил организма.

В центре «Клиника здоровья» врач ЛОР сможет быстро и безболезненно вылечить любую форму отита.

Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67

Хронический гнойный средний отит сопровождается длительным гноетечением из уха, стойко сохраняется прободное, отверстие барабанной перепонки и снижается слух, преимущественно по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата. В большинстве случаев заболевание возникает вследствие острого гнойного воспаления. Этому способствуют высокая вирулентность микробов, снижение реактивности организма, хронический патологический процесс в полости носа и носоглотки, нерациональное лечение.

Симптомы:

Снижение слуха

Снижение слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата, ощущение заложенности уха, переливания жидкости в нем. Отоскопически барабанная перепонка мутна, втянута, ее опознавательные пункты сглажены. Нередко виден уровень жидкости, остающийся постоянным при наклоне головы больного вперед или назад.

Адгезивный (слипчивый) средний отит возникает чаще после перенесенного острого или хронического гнойного воспаления среднего уха. Нерациональное применение антибиотиков при остром катаральном (неперфоративиом) среднем отите также ведет к образованию спаек в барабанной полости. Адгезивный отит может развиваться и без предшествующего воспаления среднего уха в результате тех или иных патологических процессов в носоглотке и слуховой трубе, длительно препятствующих, вентиляции барабанной полости. При перфорации барабанной перепонки говорят о «сухом перфоративном отите».

Основной симптом — тугоухость по типу расстройства функции звукопроводящего аппарата. Нередко бывает шум в ушах. При отоскопии — истонченная, рубцово-измененная барабанная перепонка с участками отложения солей кальция. Подвижность перепонки и проходимость слуховой трубы нарушены.

В центре «Клиника здоровья» врач ЛОР сможет быстро и безболезненно вылечить любую форму отита.

Почему же наши ЛОР врачи лучше других?

Знания и опыт врачей нашей клиники позволяют добиться поразительных успехов в лечении отита

В Клинике Здоровья самое современное диагностическое оборудование, которое позволяет поставить точный диагноз и начать лечение.

Читать еще:  Как лечить отит уха у взрослых?

Расположение в самом центре Москвы, в шаговой доступности от двух станций метро.

Отит: катаральный, экссудативный, адгезивный, хронический

Лечение отита в Кривом Роге

Лечение отита в Кривом Роге Острый катаральный отит (тубоотит) – начальная стадия воспаления в слизистой оболочке среднего уха, обусловленного дисфункцией евстахиевой трубы. Зачастую при этом ЛОР-заболевании не отмечается концентрация экссудата в барабанной полости. Попадание инфекции в слуховую трубу возможно при острых респираторных вирусных инфекциях и заболеваниях другой этиологии, поражающих верхние дыхательные пути. Предрасположенность детей к отиту связана с анатомической особенностью их слухового аппарата. Воспалительно-инфекционный процесс быстро распространяется на евстахиеву трубу, поскольку в юном возрасте она короткая и широкая.

Симптомы отита

Ощущение заложенности, проблемы со слухом, субъективный шум в ушах являются основными жалобами, которые часто возникают в период ОРВИ или в период выздоровления. При отоскопии замечается отчетливая втянутость барабанной перепонки, иногда просматривается сосудистый рисунок барабанной перепонки. Диагноз не представляет затруднений при наличии вышеперечисленных признаков заболевания.

Лечение катарального отита

Для уменьшения отечности, врач назначает сосудосуживающие капли и антигистаминные препараты. Продувание слуховой трубы не рекомендуется. Хороший эффект отмечен после катетеризации с параллельным введением лекарственных препаратов. Обязательно лечение отита дополняют физиотерапевтическими методами: УФО, УВЧ, лазеротерапия, пневмомассаж.

Экссудативный отит

Экссудативный средний отит – заболевание среднего уха, при котором развивается серозное воспаление в слизистой оболочке слуховой трубы и барабанной перепонки. Все патологические изменения возникают на фоне дисфункции евстахиевой трубы, и характеризуются присутствием серозно-слизистого экссудата в полости среднего уха.

Симптоматика экссудативного отита

Основные симптомы отита

Основные симптомы отита На основе динамики развития воспаления и патоморфологических изменений выделяют 4 стадии экссудативного отита.
• 1-ая стадия. Появление евстахеита – катарального воспаления слизистой оболочки евстахиевой трубы, страдает вентиляционная функция органа, значительно снижается поступление воздуха в полость среднего уха. Эта стадия может продолжаться до 1 месяца.
• 2-ая стадия – секреторная, при которой происходит усиление секреции и концентрация слизи в барабанной полости. Субъективные признаки – ощущение постоянной заложенности и полноты в пораженном ухе (ушах), снижение слуха. Отоскопическое исследование показывает втянутость барабанной перепонки, изменение ее контуров и цвета в зависимости от экссудата. Секреторная стадия длится от 1 до 12 месяцев.
• 3-я стадия – мукозная. Изменяется характер выпота, скопившегося в барабанной полости. Он становится густым и вязким. Нарастает ухудшение слуха. Барабанная перепонка заметно утолщается и приобретает цианотичный оттенок. Продолжительность мукозной стадии может достигать двух лет.
• 4-ая стадия – фиброзная. Слизистая оболочка барабанной перепонки подвергается дегенеративным изменениям. Секреция слизи вскоре полностью прекращается. Наблюдается фиброзное перерождение слизистой с переходом на слуховые косточки. Быстро прогрессирует тугоухость.

Диагностика специалистами Клиники Медитон

Отсутствие выраженных болевых ощущений и яркой клинической симптоматики затрудняет своевременное распознавание экссудативного среднего отита. Наиболее информативным методом исследования нарушений функции евстахиевой трубы является тимпанометрия. В качестве дополнительного обследования используют аудиометрию (проверка уровня слуха). Ведущие специалисты Клиники Медитон настаивают на том, чтобы при малейшем подозрении на экссудативный отит, как у детей, так и у взрослых, пациенты немедленно обращались к ЛОР-врачу.

Лечение экссудативного отита

Первоочередная задача – как можно быстрее восстановить функцию евстахиевой трубы. Для этого проводят санацию полости носа, околоносовых пазух и глотки. Достаточно эффективно продувание ушей по Политцеру или с помощью катетера. С учетом стадии заболевания в пораженную область через катетер вводят глюкокортикоиды, антибиотики, противовоспалительные препараты. Хороший эффект отмечается после применения протеолитических ферментов и лидазы. Если воспалительный процесс проходит на фоне аллергии, назначают антигистаминные препараты. Кроме того, полезны общеукрепляющие средства, комплексы поливитаминов и различные иммунокорректоры.

Адгезивный отит

Лечение отита у детей и взрослых

Лечение отита у детей и взрослых Адгезивный средний отит – серьезная ЛОР-патология, связанная с формированием спаек в барабанной полости за счет фиброзного процесса в слизистой оболочки, значительным снижением подвижности элементов слухового аппарата, нарушением проходимости евстахиевой трубы и прогрессирующим ухудшением слуха. Вовремя не вылеченный хронический катаральный или экссудативный средний отит приводят к развитию адгезивной его формы.

Как проявляется адгезивный отит

Основные признаки – существенное снижение слуха и ощущение шума в ушах. Часто пациент сообщает о ранее перенесенном, а может и не раз, воспалении среднего уха. При отоскопии отчетливо видны склеротические изменения барабанной полости, которые часто деформируют саму барабанную перепонку и нарушают подвижность слуховых косточек.

Диагноз базируется на данных анамнеза, отоскопии и функциональных методах обследования слухового анализатора.

Лечение адгезивного отита в Кривом Роге

Несмотря на достаточно большой арсенал терапевтических средств, лечение адгезивного среднего отита не приносит ощутимых результатов. Первым делом стараются вылечить имеющуюся патологию верхних дыхательных путей. У детей рекомендуется провести аденотомию, восстановить дыхание через нос. Положительный эффект оказывают повторные продувания слуховой трубы по Политцеру. Используют транстубарное введение химотрипсина, гидрокортизона, лидазы. Назначают биостимуляторы, витамины, кокарбоксилазу, АТФ. Активно применяют микроволны, УВЧ-терапию, электрофорез, ультразвуковой массаж и другие физиотерапевтические процедуры. При значительных рубцовых изменениях переходят на хирургические методы.

Диагностика и лечение отита в Клинике МедитонДиагностика и лечение отита в Клинике Медитон Если болит ухо, ухудшается слух, повышается температура и увеличены лимфоузлы, необходима срочная помощь ЛОРа. Запись на прием отоларинголога для лечения отита и боли в ухе по телефону (098) 530-60-40!

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector