Aptekamy.ru

Аптека-Ми
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Плевральная пункция — торакоцентез

Плевральная пункция — торакоцентез

Показания. Торакоцентез проводят с диагностической (выявить наличие выпота или крови) и лечебной целью (удаление выпота, крови, воздуха и введение лекарственных веществ).

Локализация. При наличии воздуха в плевральной полости пункция производится на передней поверхности туловища во втором межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

При наличии в плевральной полости жидкости пункцию производят в VII-VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линиям.

Техника. Необходимо иметь иглу для катетеризации 18 калибра с резиновой трубкой и шприц Жане.

Больной находится в вертикальном положении, сидит на стуле. Врач обрабатывает антисептиком свой руки и предполагаемое место пункции. Производит анестезию всех слоев мягких тканей, включая париетальный листок плевры, 0,5% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина. Иглой для катетеризации проводят прокол мягких тканей, упираются в ребро, а затем иглу проводят по верхнему

края ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы, проходящие вдоль нижнего края. После каждого отсасывания жидкости или воздуха, перед тем, как отсоединить шприц, на резиновую трубку накладывают зажим.

При необходимости через эту же иглу в плевральную полость вводят лекарственные вещества. По окончании пункции иглу извлекают и накладывают стерильную повязку.

Чтобы убедится в адекватности проведенной манипуляции необходимо перед торакоцентезом и после нее произвести рентгенографию грудной клетки.

Осложнения.

1. Повреждение межреберных сосудов и развитие гемоторакса.

2.Неадекватная эвакуация жидкости или воздуха.

Техническое оснащение: 10 или 20–граммовый одноразовый стерильный шприц, иглу для катетеризации 18 калибра с резиновой трубкой и шприц Жане, стерильные ватные шарики, 70 % спирт, 0,25% новокаина, муляж для плевральной пункции.

Лапароцентез

Показания. Данную процедуру проводят с диагностической и лечебной целью.

С диагностической целью: выявить наличие крови в брюшной полости при невозможности произвести лапароскопию или УЗИ органов брюшной полости.

С лечебной целью: эвакуация асцитической жидкости.

Противопоказания. 1. Кишечная непроходимость.

3.Нарушение свертываемости крови: гемофилия, тромбоцитопения, ДВС синдром и т.п.

4.Наличие воспалительных заболеваний передней брюшной стенки: пиодермия, фурункул, флегмона и т.д.

Техника. Положение больного на спине. Перед выполнением манипуляции следует опорожнить мочевой пузырь или установить в него катетер Фоллея.

Диагностическая проба. После обработки антисептиком передней брюшной стенки проводят местную анестезию, для чего производят вкол иглой со шприцем в точке, расположенной по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонным сочленением и послойно обезболивают, вглубь до брюшины. Скальпелем производят разрез на коже до 1-1,5 см и апоневрозе прямой мышцы живота. Через данный разрез троакаром проводят прокол брюшины и проникают в брюшную полость. Удаляют стилет троакара, а через его тубус в направлении малого таза вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку — «шарящий катетер». Через «шарящий катетер» с помощью шприца вводят незначительное количество (5-10мл) стерильной жидкости, а затем производят аспирацию этой жидкости. При наличии крови или желчи в брюшной полости аспирируемая жидкость будет с примесью крови или желчи, что является показанием к экстренному оперативному вмешательству. При отсутствии примесей в аспирируемой жидкости катетер оставляют в брюшной полости на сутки или двое в качестве контрольного дренажа.

Лечебная пункция. Техника проведения лечебной пункции такова же, как и при диагностической пробе. После введения через тубус троакара полихлорвиниловой трубки тубус троакара извлекают, а через оставленный в брюшной полости дренаж свободно поступает асцитическая жидкость. Во избежание резкого падения внутрибрюшного давления, что может привести к коллаптоидному состоянию пациента необходимо периодически пережимать трубку на 2-3 минуты. По окончании эвакуации асцитической жидкости трубку можно удалить и ушить кожную рану шелковой лигатурой или оставить трубку в брюшной полости на 3-4 дня для контроля и эвакуации набравшейся жидкости.

Осложнения. 1. Перфорации кишки или мочевого пузыря.

2. Ранение эпигастральных сосудов или сосудов брыжейки с внутрибрюшным кровотечением.

3. Развитие артериальная гипотензия во время или после выполнения манипуляций.

Как выполняется торакоцентез

НУЖНО ЛИ ДЕЛАТЬ СНИМКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПОСЛЕ ТОРАКОЦЕНТЕЗА?

Выполнение рентгеновских снимков грудной клетки после торакоцентеза можно смело назвать общепринятой практикой. Этот стандарт оставался неизменным до тех пор, как появилась такая отрасль медицины, как исследование стоимость-эффективность. Именно после этого появился вопрос, вынесенный в заголовок — а нужно ли делать снимки грудной клетки после торакоцентеза?
В последние нескольких последних лет были опубликованы результаты многочисленных исследований на эту тему. Два независимых друг от друга ретроспективных исследования, проведенного под эгидой Американского Колледжа специалистов по болезным грудной клетки, показали, что рентгенограммы не являются столь необходимым исследованием. В 1996 году появилось исследование, которое прямо говорит, кому рентгенограммы делать не нужно. Это больные, которым проводился только один прокол иглой, в шприце не было воздуха, состояние их в течение всей манипуляции было стабильным, у них не было каких-либо симптомов пневмоторакса и нет болей в грудной клетке. Однако проспективных исследований на эту тему, особенно у контингента амбулаторных больных, проведено пока не было.
Рутинные снимки грудной клетки обычно выполняются для исключения возможных осложнений торакоцентеза. Это могут быть: пневмоторакс, гемоторакс, отек легкого после его расправления и травма органов грудной клетки. Из всех этих осложнений на снимке, выполненном сразу после торакоцентеза можно выявить только пневмоторакс. Частота ятрогенного пневмоторакса после торакоцентеза по разным данным составляет от 4% до 30%. Дренирование плевральной полости (то есть пневмоторакс большой по объему) требуется только у 3.9% всех пациентов, которым выполнялся торакоцентез, и у 33% пациентов с ятрогенным пневмотораксом. Гемоторакс развивается редко, в среднем в 1.2% случаев и выявить его можно, только наблюдая за больным после манипуляции. Его нельзя увидеть на снимке, выполненном сразу после торакоцентеза. Очень редко встречаются такие осложнения, как травмы органов грудной клетки и отек легкого после его расправления. Подозрение на их наличие появляется при последующем клиническом наблюдении, и вот тогда-то нужно делать снимок.
Некоторые авторы считают, что снимки нужны для изучения тех структур, которые ранее были скрыты выпотом или для того, чтобы выяснить, сколько осталось жидкости в плевральной полости после пункции. Однако исследований по тому, насколько ценную клиническую информацию можно получить таким методом, опубликовано не было. (Переводчику, который является специалистом по лучевой диагностике, занимающимся патологией плевры, хотелось бы сделать примечание. Все-таки, не стоит быть столь категоричными. Если предполагается наличие каких-либо изменений легочной ткани, то снимок нужно сделать, например, при госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии, поскольку туда часто госпитализируются больные, диагноз у которых неясен. Снимок делается именно для уточнения состояния легочной ткани, а не состояния плевральной полости, так как состояние плевральной полости и собственно плевры, наличие шварт и осумкованной жидкости лучше оценить с помощью УЗИ. Если же торакоцентез выполняется не первый раз, то снимок не нужен. Опасность пневмоторакса при любом торакоцентезе сводится к нулю при соблюдении двух следующих условий: пункции под УЗИ-наведением и использовании для эвакуации жидкости не иглы, а тонкого дренажа — например, катетера для катетеризации центральных вен). И последнее важное показание для выполнения снимка — это медико-юридические аспекты. Сейчас, когда растет число исков к врачам или больницам, дополнительные и не особенно нужные по медицинским показаниям исследования делаются с единственной целью — избежать обвинения или отвести возможные претензии.
Итак, каковы же результаты? Частота пневмоторакса при пункции вслепую составляет примерно 5-6%, если же пункцию делают интерны или клинические ординаторы, частота этого осложнения обычно вдвое выше — до 10-11%. Существуют и другие факторы риска пневмоторакса, помимо опыта врача — это использование вакуумного дренирования, торакоцентез в анамнезе и выполнение биопсии плевры.
Торакоцентез в анамнезе можно рассматривать не как отдельный фактор риска, а как показатель хронического течения плеврального выпота, формирования спаек и изменения податливости плевры и легочной ткани — и это более важно в определении риска, чем причина плеврального выпота сама по себе. Поэтому нельзя провести корреляцию между частотой пневмоторакса и тем или иным диагнозом.
Применение ультразвукового наведения позволяет обезопасить манипуляцию торакоцентеза от осложнений, а именно при осумкованной жидкости, или при получении жидкости с целью диагностики из небольшого ее скопления.
Биопсия плевры является достаточно серьезным фактором риска, так как при ее выполнении пневмоторакс развивается в 14-18% случаев. Диагностика обычно не трудна — после биопсии из иглы аспирируется воздух, а не жидкость.
Иногда на обычных снимках грудной клетки пневмоторакс разглядеть не удается, это получается только на компьютерных томограммах.
Только трети больным с ятрогенным пневмотораксом требуется дренирование плевральной полости.
Частота пневмоторакса не зависит от того, с какой целью предпринимался торакоцентез — диагностической, лечебной или той и другой. При лечебном торакоцентезе отек легкого при расправлении встречается редко, причиной этого осложнения является очень быстрая эвакуация жидкости из плевральной полости.
И наконец, о том, что могло быть скрыто за плевральной жидкостью и что можно было бы увидеть на контрольной рентгенограмме органов грудной клетки. Так бывает, например при туберкулезе, когда за выпотом скрыт инфильтрат или диссеминация, при пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии, поэтому в случае, когда диагноз не установлен и больному выполняется первый торакоцентез, исследование все-таки стоит сделать.
Что касается определения уровня жидкости и показаний к лечебному торакоцентезу для ее эвакуации, то здесь вопрос часто решается на основании клинических данных — то есть выраженности и тяжести одышки, а не на основании рентгенологически определенного объема выпота.
Есть еще одно, правда относительное показание для выполнения контрольного снимка — когда пункция выполняется вслепую неопытным врачом.

Читать еще:  Чем и как лечить боль в носоглотке?

В отсутствие подозрений на наличие осложнений или клинических данных снимок грудной клетки сразу же после торакоцентеза вовсе не гарантирует от их возникновения, особенно это касается отсроченных осложнений. Это не зависит от цели торакоцентеза — диагностической или лечебной. В случае применения вакуумных систем для эвакуации плеврального выпота значительно повышается вероятность ятрогенного пневмоторакса. Наличие большого пневмоторакса распознается обычно уже в конце манипуляции — из иглы аспирируется воздух. Проведение торакоцентеза в амбулаторных условиях само по себе не требует контрольной рентгенографии органов грудной клетки. Снимок должен выполняться только при наличии определенных показаний — то есть клиники, это позволит значительно снизить затраты, например, при лечении больных рецидивирующими плевральными выпотами.

Торакоцентез или плевроцентез

Торакоцентез и плевроцентез – это 2 названия метода удаления жидкости из плевральной области. В ходе плевроцентеза врач прокалывает грудную стенку иглой или специальным инструментом (троакаром), а затем удаляет скопившийся в плевральной полости гной или жидкость. Врачи Юсуповской больницы выполняют плевроцентез как в диагностических целях, с целью определения причины появления жидкости в плевральной полости, так и с лечебной целью, для удаления экссудата или гноя.

Прокол грудной клетки (пункция) используется в онкологии для борьбы с последствиями развития опухолевого процесса в плевре, бронхах или средостении. По мере увеличения количества жидкости у онкологических больных ухудшается общее состояние и затрудняется дыхание. После проведения торакоцентеза, позволяющего безопасно откачивать до полутора литров жидкости в сутки, восстанавливается дыхательная функция, повышается качество и продолжительность жизни пациентов.

Торакоцентез или плевроцентез

Механическое удаление жидкости из плевральной полости путём прокола грудной клетки не влияет на причину её накопления. При новообразованиях яичников, молочной железы, лимфомах и мелкоклеточном раке лёгкого при проведении системной терапии химиопрепаратами в 30–60% случаях отток жидкости из грудной клетки нормализуется. Остальным пациентам выполняют плевроцентез.

Читать еще:  Доктор Комаровский: чем и как лечить желтые сопли у ребенка

Показания и противопоказания к проведению торакоцентеза

Торакоцентез врачи Юсуповской больницы проводят пациентам, которые страдают от дыхательной недостаточности, вызванной накоплением жидкости в плевральной полости. Частым показанием для диагностической плевральной пункции является выпот неясной природы, обнаруженный рентгенологически. Торакоцентез выполняют при инфекционных заболеваниях неустановленной природы или неэффективности антибактериальной терапии. Анализ плеврального выпота необходим для диагностики и установления стадии злокачественного новообразования. Плевральную пункцию выполняют при необычных причинах появления жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс или эмпиема). Иногда возникает необходимость в исследовании выпота, возникающего при системных заболеваниях (коллагенозах).

Торакоцентез с лечебной целью применяют для устранения признаков дыхательной недостаточности, вызванной массивным плевральным выпотом, введения онкологическим больным противоопухолевых препаратов в плевральную полость. Противопоказанием к выполнению плевроцентеза является нежелание или решительный отказ со стороны пациента, нестабильное состояние больного, проведение искусственной вентиляции лёгких, буллезная эмфизема лёгких.

Техника выполнения торакоцентеза

Для торакоцентеза медсестра должна приготовить следующий набор инструментов, оборудования и расходных материалов:

  • набор для проведения местного послойного обезболивания (2 стерильных шприца 10 мл, стерильные подкожные и внутримышечные иглы, лоток с укладкой, стерильный перевязочный материал, растворы анестетика и антисептика, клеол или лейкопластырь, 2 пары стерильных перчаток, маску, противошоковый набор;
  • стерильную иглу типа Дюфо или стальную иглу для пункции длиной 7- 10 см с острым срезом по косой и внутренним диаметром 1, 8 мм;
  • стерильную удлинительную трубку не менее 20 см длиной из резины или поливинилхлорида, снабжённую с обеих сторон переходниками со стандартными соединителями;
  • зажим, который накладывают на трубку с целью предотвращения заброса воздуха в плевральную полость;
  • стерильные инструменты: пинцет и ножницы;
  • штатив с набором стерильных закрывающихся пробирок, в которые производят забор содержимого плевральной полости на бактериологическое исследование.

Перед проведением плевроцентеза выполняют рентгенографию органов грудной клетки. При пневмотораксе для удаления воздуха из плевральной полости проводят пункцию по среднеключичной линии во втором межреберье в положении пациента сидя или по средней подмышечной линии в 5-6 межреберье в положении пациента лёжа на здоровом боку с отведенной за голову рукой. При гидротораксе и гемотораксе пункцию грудной клетки выполняют в 6-7 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Ориентиром является нижний край лопатки.

Место пункции обрабатывают раствором антисептика. В шприц набирают 10 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой проводят послойную анестезию. Осторожно продвигают иглу в плевральную полость непосредственно над верхним краем ребра, расположенного ниже предполагаемого места прокола. Шприц держат в положении «поршень на себя». После того, как в шприце появится плевральное содержимое, иглу извлекают.

Берут иглу из набора для плевральной пункции и подсоединяют к 10 мл шприцу. В выбранной точке медленным плавным движением прокалывают грудную стенку и париетальную плевру. При поступлении в шприц плеврального содержимого или воздуха продвижение иглы прекращают.

Плевральное содержимое набирают в шприц для лабораторного исследования. Через иглу проводят проводник и осуществляют катетеризацию плевральной полости. К игле можно подсоединить одноразовую систему для переливания крови. Её дальний конец подключают к отсосу низкого давления или, если содержимым плевральной полости является жидкость, просто опускают конец трубки ниже уровня пункции.

При появлении боли в результате соприкосновения иглы с плеврой, покрывающей лёгкое, прекращении выделения жидкости или воздуха иглу извлекают. Если жидкость плохо эвакуируется, меняют положение тела пациента и добиваются увеличения скорости оттока. После окончания пункции место прокола кожи обрабатывают раствором антисептика, закрывают стерильной марлевой наклейкой. В заключение проводят контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Осложнения торакоцентеза

После плевроцентеза редко возникают осложнения. Пневмоторакс может развиться вследствие просачивания воздуха из травмированного иглой лёгкого или через трехходовой кран. Попавший воздух удаляют из плевральной полости аспирацией через катетер. Из-за повреждения иглой межреберных сосудов может произойти кровоизлияние в грудную стенку или в плевральную полость.

Редко у пациентов возникает простой или вазовагальный обморок – кратковременный эпизод потери сознания, связанный с замедлением сердечных сокращений и резким расширением сосудов. При этом пациент не может сохранять произвольную позу. Крайне редким осложнением торакоцентеза является воздушная эмболия, инфицирование, попадание иглы в печень или селезёнку при чрезмерной глубине или низком уровне пункции. После торакоцентеза отёк конечностей развивается в результате основного заболевания, вызвавшего скопление жидкости в плевральной полости.

Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы в совершенстве владеют техникой плевроцентеза. Медицинский персонал наблюдает за пациентом после процедуры, что позволяет избежать осложнений. Стоимость торакоцентеза можно узнать у специалистов контакт-центра.

Торакоцентез (плевроцентез) при плеврите

Торакоцентез — инвазивная процедура, во время которой из плевральной полости через прокол в грудной стенке удаляют жидкость или воздух. Эта манипуляция может выполняться как в диагностических, так и в лечебных целях. Одно из показаний к плевроцентезу — экссудативный плеврит, в том числе у онкологических больных.

Читать еще:  Чем лечить заложенность носа у грудничка без соплей?

Щербаков Сергей Анатольевич

Щербаков Сергей Анатольевич

В международной клинике Медика24 торакоцентез выполняют высококвалифицированные торакальные хирургии, специалисты в области интервенционной хирургии и радиологии. Наши врачи проводят данную процедуру по различным показаниям, в том числе у онкологических пациентов.

Показания к проведению торакоцентеза

Плевральной полостью называют пространство внутригрудной клетки в виде узкой щели, ограниченное плеврой. Плевра представляет собой тонкую гладкую пленку из соединительной ткани, которая состоит из двух листков: париетальный покрывает внутреннюю поверхность стенок грудной полости и средостение, висцеральный — наружную поверхность легких, их сосуды, нервы и бронхи. В норме между листками плевры содержится минимальное количество серозной жидкости — она выполняет роль смазки и уменьшает трение во время дыхания. При некоторых патологиях в плевральной полости скапливается избыточная жидкость. Это состояние называется синдромом плеврального выпота.

Жидкость в плевральной полости может иметь разное происхождение, в зависимости от этого различают два вида выпота:

  • Транссудат — отечная жидкость. Она просачивается в плевральную полость за счет увеличения давления крови и снижения онкотического давления плазмы — в крови снижается количество белка, который удерживает жидкость. Такая разновидность выпота в плевральной полости характерна, в частности, для сердечной недостаточности и цирроза печени.
  • Экссудат — воспалительная жидкость, которая проникает в плевральную полость в результате повышения проницаемости стенок сосудов. При этом вместе с жидкостью просачиваются эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, белки и другие вещества, которые содержатся в плазме крови. Экссудат характерен для рака, пневмонии, различных вирусных инфекций.

За счет удаления лишней жидкости из плевральной полости, торакоцентез помогает улучшить состояние пациента, а лабораторные исследования выпота позволяют разобраться в причинах этого состояния, установить точный диагноз.

Показания к плевроцентезу:

  • Плевральный выпот любого объема, если неизвестно, чем он вызван.
  • При массивном плевральном выпоте любого происхождения, когда жидкости много, она не дает полноценно расправляться легким и вызывает одышку. Чаще всего врачам приходится иметь дело с плевральным выпотом, вызванным застойной сердечной недостаточностью, пневмонией (воспалением легких), онкологическими заболеваниями, туберкулезом, циррозом. Иногда это состояние возникает как осложнение после перенесенной операции.

В онкологии причиной плеврального выпота чаще всего становятся злокачественные опухоли легких, молочной железы, яичников. скопления жидкости в плевральной полости ухудшается не только общее состояние пациента, но и прогноз, снижается выживаемость. Но с этим состоянием вполне можно успешно бороться.

Позвоните. Мы работаем круглосуточно

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний, то есть таких, при которых торакоцентез нельзя выполнять ни при каких условиях, нет. К относительным противопоказаниям относят:

  • Отсутствие четких данных о том, в каком месте находится жидкость.
  • Снижение свертываемости крови.
  • Прием антикоагулянтов.
  • Измененная анатомия грудной клетки.
  • Очень малый объем жидкости — при этом необходимость в лечебном плевроцентезе отсутствует, а выполнение диагностического затруднено.
  • Опоясывающий лишай или другие инфекционные заболевания кожи, целлюлит в предполагаемом месте пункции.
  • Тяжелые заболевания легких.
  • Неконтролируемый сильный кашель.
  • Состояния пациента, при которых он не может, отказывается следовать указаниям врача, например, психическое заболевание.
  • Риски осложнений несколько увеличиваются при искусственной вентиляции легких с положительным давлением.

Подготовка к процедуре

Перед плевроцентезом проводят обследование, которое включает осмотр врача, рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию, УЗИ, лабораторные анализы, в том числе исследование свертываемости крови. Нестабильные пациенты и больные с высоким риском декомпенсации (ухудшения течения заболевания) нуждаются в дополнительных исследованиях, таких как ЭКГ, пульсоксиметрия.

Врач заранее консультирует пациента, объясняет, с какой целью и как будет проводиться процедура, каковы потенциальные риски, рассказывает о возможных побочных эффектах. Пациент подписывает информированное добровольное согласие на проведение манипуляции. Если больной принимает антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови), и если ранее у него были аллергические реакции на введения лекарств, он должен сообщить об этом врачу.

Непосредственно перед процедурой врач еще раз осматривает пациента, измеряет артериальное давление, пульс.

Как проводится торакоцентез?

Плевроцентез можно выполнить как в стационаре, так и без госпитализации, в амбулаторных условиях. Во время процедуры пациент должен сидеть на кушетке с выпрямленной спиной, несколько наклонившись вперед. В некоторых случаях манипуляцию выполняют лежа, например, если больной находится на искусственной вентиляции легких. В таких случаях пациента перемещают на край кровати, руку на стороне пункции помещают за голову, а под противоположное плечо подкладывают валик из свернутого полотенца.

Проводят УЗИ, чтобы определить наличие жидкости в плевральной полости, оптимальное место прокола. Обычно пункцию выполняют в шестом, седьмом или восьмом межреберном промежутке по средней или задней подмышечной линии.

Когда игла оказывается в плевральной полости, врач удаляет жидкость и собирает ее небольшое количество (около 30 мл) для анализа. Если нужно удалить более 500 мл выпота, врач должен внимательно наблюдать за состоянием пациента во время процедуры. При появлении боли, одышки или снижении артериального давления манипуляцию прекращают.

Если нужно обеспечить регулярный отток жидкости в течение длительного времени, в плевральную полость устанавливают катетер и соединяют его наружный конец со специальным мешком в виде «гармошки», который обеспечивает отрицательное давление. Если такой необходимости нет, иглу извлекают и накладывают на место прокола стерильную повязку.

Торакоцентез

Анализы плеврального выпота

В лаборатории анализируют различные характеристики жидкости, полученной из плевральной полости, чтобы выяснить ее происхождение и установить точный диагноз:

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector